PEDOMAN PENYUSUNAN
MAKALAH TERSTRUKTUR
Petunjuk:
Jawab pertanyaan masing-masing
tema maksimal dalam 2 halaman kertas
kwarto A4 spasi 1.
1.
Tema Kepemimpinan
a.
Jika diberi skor 1 s.d 100, berapa anda menilai
kemampuan kepemimpinan anda? Mengapa?
b.
Deskripsikan
pengalaman apa yang bisa membuktikan kualitas dan karakter kepemimpinan anda?
2.
Tema Integritas
a.
Jika diberi skor 1 s.d 100, berapa anda menilai tingkat
integritas anda? Mengapa?
b.
Deskripsikan
pengalaman yang bisa membuktikan derajat integritas anda?
3.
Tema Independensi
a.
Jika diberi skor 1 s.d 100, berapa anda menilai tingkat
independensi anda? Mengapa?
b.
Deskripsikan
pengalaman yang bisa membuktikan derajat independensi anda?
c.
Bagaimana sikap anda ketika terdapat kepentingan partai
politik tertentu meminta kepentingannya diakomodasi dan jika tidak diakomodasi
akan terjadi keguncangan politik yang besar?
4. Tema
Kompetensi Kepemiluan
a.
Mengapa pemilu
itu penting dalam negara demokrasi?
b.
Jelaskan
hubungan antara sistem pemilu, sistem kepartaian, dan sistem pemerintahan?
c.
Jelaskan
siklus/tahapan penyelenggaraan pemilu?
d.
Apa yang
akan anda lakukan untuk menciptakan pemilu yang berkualitas?
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA PARTAI
POLITIK
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N
a m a : SHOLIHUL HADI
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PATI
,16 januari 1973./..40. tahun;
Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA
NUSANTARA
Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
tidak pernah menjadi anggota partai politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya
bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi atau Calon Anggota KPU Kabupaten PATI
*
|
PATI, 27 AGUSTUS 2013
|
||||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Yang membuat pernyataan,
(SHOLIHUL HADI)
|
||||||
Keterangan : *) Coret yang tidak
diperlukan.
SURAT KETERANGAN
DARI PENGURUS PARTAI BAHWA YANG
BERSANGKUTAN TIDAK LAGI MENJADI ANGGOTA PARTAI POLITIK
DALAM JANGKA WAKTU 5 (LIMA) TAHUN TERAKHIR
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang*) Partai ................................
menerangkan bahwa :
N
a m a : SHOLIHUL HADI
Jenis Kelamin : LAKI
-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PATI
,16 januari 1973./..40. tahun;
Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA NUSANTARA
Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI
Berdasarkan catatan/daftar anggota Partai
.................. yang bersangkutan tidak lagi berstatus sebagai anggota
Partai ................... dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir terhitung sejak tanggal .... bulan ..... tahun ......
Demikian surat keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi
Calon Anggota KPU Kabupaten PATI
|
PATI, 27
AGUSTUS 2013
|
||||
|
|
|
|
||
|
Dewan Pimpinan Pusat/Wilayah/Daerah/Cabang
*)
Partai
...........................
|
||||
|
(
........................................ )
|
||||
Keterangan : *) Coret yang tidak
diperlukan.
SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIPIDANA PENJARA BERDASARKAN
PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH MEMPEROLEH KEKUATAN HUKUM TETAP KARENA MELAKUKAN
TINDAK PIDANA YANG DIANCAM DENGAN PIDANA PENJARA 5 (LIMA) TAHUN ATAU LEBIH
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N
a m a : SHOLIHUL HADI .
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PATI
,16 januari 1973./..40. tahun;
Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA NUSANTARA
Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI
menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian
hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Anggota Tim Seleksi Calon
Anggota KPU Kabupaten PATI
*
|
PATI, 27 AGUSTUS 2013
|
||||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Yang membuat pernyataan,
(SHOLIHUL HADI)
|
||||||
Keterangan : *) Coret yang tidak
diperlukan.
SURAT
PERNYATAAN
BERSEDIA
BEKERJA PENUH WAKTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N
a m a : SHOLIHUL HADI .
Jenis Kelamin : LAKI
-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
PATI ,16 januari 1973./..40. tahun;
Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA NUSANTARA
Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI
menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya sanggup bekerja penuh waktu sebagai Anggota KPU Kabupaten PATI sesuai dengan ketentuan perundangan yang berlaku, dan tidak bekerja pada profesi
lainnya selama masa keanggotaannya. Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini
saya siap diberhentikan setiap saat.
Demikian surat pernyataan ini dibuat
dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon
Anggota Kabupaten PATI sebagaimana
dimaksud dalam pasal 11 huruf k Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang
Penyelenggara Pemilihan Umum.
|
Dibuat pada
|
:
|
|
||||
|
Pada tanggal
|
:
|
27
AGUSTUS 2013
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Yang membuat pernyataan,
(SHOLIHUL HADI )
|
||||||
SURAT
PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MENDUDUKI JABATAN
POLITIK, JABATAN DI PEMERINTAHAN DAN BADAN USAHA MILIK NEGARA (BUMN)/BADAN
USAHA MILIK DAERAH (BUMD) SELAMA MASA KEANGGOTAAN
Yang bertanda
tangan di bawah ini :
N a m a : SHOLIHUL HADI .
Jenis Kelamin : LAKI -LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia : PATI ,16
januari 1973./..40. tahun;
Pekerjaan/Jabatan : GURU
SMK PERMATA NUSANTARA
Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI
menyatakan
dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPU Kabupaten PATI jika terpilih nanti, bersedia tidak menduduki Politik, Jabatan Di
Pemerintahan Dan Badan Usaha Milik Negara (BUMN/Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) selama masa keanggotaan.
Demikian
surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten PATI sebagaimana dimaksud dalam pasal 11
huruf l Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan
Umum.
|
Dibuat pada
|
:
|
|
||||
|
Pada tanggal
|
:
|
27 AGUSTUS 2013
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Yang membuat pernyataan,
(SHOLIHUL HADI )
|
||||||
|
|
||||||
SURAT
PERNYATAAN
TIDAK
BERADA DALAM SATU IKATAN PERKAWINAN DENGAN SESAMA PENYELENGGARA PEMILU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N
a m a : SHOLIHUL HADI .
Jenis Kelamin : LAKI
-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
PATI ,16 januari 1973./..40. tahun;
Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA NUSANTARA
Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI
menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya
tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu.
Apabila saya tidak mematuhi pernyataan ini, saya atau pasangan saya bersedia
mengundurkan diri.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten
PATI sebagaimana dimaksud dalam pasal 11 huruf m Undang-Undang Nomor 15
Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum
|
Dibuat pada
|
:
|
|
||||
|
Pada tanggal
|
:
|
27
AGUSTUS 2013
|
||||
|
|
|
|
||||
|
Yang membuat pernyataan,
(SHOLIHUL HADI )
|
||||||
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON
ANGGOTA KPU PROVINSI/KABUPATEN/KOTA* ........
Yang bertanda tangan di bawah ini :
N
a m a : SHOLIHUL HADI .
Jenis Kelamin : LAKI
-LAKI
Tempat Tgl. Lahir/ Usia :
PATI ,16 januari 1973./..40. tahun;
Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PERMATA NUSANTARA
Alamat : RT04 RW I KARANGKONANG WINONG PATI
.......................................................................
dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon
anggota KPU Provinsi/Kabupaten/Kota berdasarkan Pengumuman Tim Seleksi Calon
Anggota KPU Kabupaten PATI Nomor ......... tanggal
....................
Bersama ini dilampirkan dokumen
persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 11 Undang-Undang Nomor
15 Tahun 2011 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
|
PATI, 27
AGUSTUS 2013
|
||||||
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
||||
|
PENDAFTAR,
( SHOLIHUL HADI .)
|
||||||
|
DAFTAR RIWAYAT
HIDUP
1. N
a m a : SHOLIHUL HADI
2. Jenis
Kelamin : Laki-laki/
3. Tempat
Tgl. Lahir/ Usia : PATI ,16
januari 1973./..40. tahun;
4. Pekerjaan/Jabatan : GURU SMK PN
GABUS
5. Alamat : KARANG KONANG WINONG PATI
6. Status
Perkawinan : a. sudah
kawin *)
b. INDAH
WAHYU W.
c. jumlah anak
2 orang.
7. Pekerjaan : ................................................................
8. Riwayat
Pendidikan : a. S 1 IAIN SUNAN KALIJAGA 1996
b. S1 UNNES
SEMARANG 2003.
c.
...........................................................
d. ...........................................................
e.
...........................................................
9. Pengalaman
Pekerjaan
a.
khusus kepemiluan : a. KIPP
b. ...........................................................
c.
...........................................................
d.
...........................................................
b.
non kepemiluan : a. JAMPI
b.
PUKATWINDU
c.
LINDU AJI
d.
ILO - IPEC
10. Karya Tulis/Publikasi
a.
khusus kepemiluan/
demokrasi : a. ...........................................................
b. ...........................................................
c.
...........................................................
d.
...........................................................
b.
non kepemiluan : a. PEMIKIRAN DEMOKRASI PANCASILA
b.
...........................................................
c.
...........................................................
d.
...........................................................
11. Lain-lain : PERGOLAKAN PEMIKIRAN
ZIAUDDIN SARDAR TENTANG SAINS DAN
TEKNOLOGI
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan
sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPU Kabupaten
PATI *
|
PATI, 27 AGUSTUS 2013
|
||||||
|
|
|
|
||||
|
Yang Membuat,
(SHOLIHUL HADI. )
|
||||||
Keterangan : *) Coret yang tidak
diperlukan.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar