SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS
- Yang bertanda tangan dibawah ini :
- Nama : JOKO PURNOMO
- Tempat/ tgl lahir : PATI, 25 JUNI 1995
- Agama : ISLAM
- Pendidikan : SMK PERMATA NUSANTARA
- Alamat : DS KARANG SUMBER RT 02/03
KEC.WINONG KAB.PATI
JAWA TENGAH
MENYATAKAN
- Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak /belum terkait oleh suatu perjanjian ikatan dinas dengan suatu instansi pemerintahan manapun swasta.
- Apabila di kemudian hari teryata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia di kenakan sanksi/hukuman yang berlaku di lingkungan Polri.
- Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.
|
Mengetahui
:
PLT.
Kepala Desa Karangsumber
KASIRUN
|
Camat
Winong
………………………….
|
Pati,
16 April 2015
Calon
JOKO
PURNOMO
|
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH
Yang
bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
JOKO PURNOMO
Tempat / tgl lahir :
PATI, 25 JUNI 1995
Suku :
JAWA
Agama :
ISLAM
Alamat :
DS. KARANGSUMBER RT 02 RW 03 KEC. WINONG KAB. PATI
Dengan
ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah, belum pernah melahirkan bagi
Casis wanita, belum pernah punya anak kandung /biologis bagi Casis pria dan
tidak akan menikah selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan
waktu yang di persyaratkan menurut ketentuan.
Surat pernyataan ini saya
buat sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi anggota
Polri.
|
Mengetahui
Orang
tua / wali
PUPON
|
|
Pati,
16 April 2015
Yang
menyatakan
Materai 6000
JOKO
PURNOMO
|
|
Mengetahui
:
Camat
Winong
……………………….
|
Mengetahui
:
PLT.
Kepala Desa Karangsumber
KASIRUN
|
Mengetahui
:
Kepala
KUA Winong
................................
|
7. Saudara
dari ibu
|
No.
|
Nama
Lengkap
|
P/W
|
Usia/Thn
|
Kandung
/ Tiri / Angkat
|
Pekerjaan
|
Alamat
|
|
1.
2.
3.
|
DELTA TRI
SUGIYEM
SUGITO
MUHAMMAD
UTOH EFENDI
|
W
P
P
|
35
32
17
|
KANDUNG
KANDUNG
KANDUNG
|
PETANI
PETANI
PELAJAR
|
DS.
KARANGSUMBER RT 02/03
DS.
KARANGSUMBER RT 02/03
DS.
KARANGSUMBER RT 02/03
|
Lain-lain :
- Organisasi yang pernah di ikuti ( nama organisasi , jabatan , tahun ) :
- PRAMUKA
- Cabang olahraga yang aktif di ikuti:
- SEPAK BOLA
- BULU TANGKIS
- Cabang kesenian yang aktif di ikuti:
- MUSIK
- Keterangan lain yang perlu di kemukakan:
- Tidak pernah di pidana karena melakukan suatu kejahatan
- Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain
Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang di palsukan, saya bersedia di
tuntut secara hokum
|
Mengetahui :
PLT. Kepala Desa
Karangsumber
KASIRUN
|
|
Pati, 16 April 2015
Tanda tangan
JOKO PURNOMO
|
SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI
Yang bertanda tangan dibawah ini,
saya selaku orang tua / wali :
Nama : PUPON
Tempat/ tgl
lahir : PATI, 15 JULI 1974
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DS. KARANGSUMBER RT
02/03 KEC. WINONG KAB. PATI
Hubungan keluarga dengan calon
peserta tes : AYAH KANDUNG
Dengan ini
saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan
ketentuan yang berlaku.
Nama : JOKO PURNOMO
Tempat/ tgl
lahir : PATI, 25 JUNI 1995
Alamat : DS. KARANGSUMBER RT
02/03 KEC. WINONG KAB. PATI
Apabila yang
bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan Negara baginya, menurut ketentuan
yang berlaku.
|
Mengetahui :
PLT. Kepala Desa
Karangsumber
KASIRUN
|
Pati, 16 April 2015
Saya yang bertanda
tangan
PUPON
|
KEPLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA
TENGAH*
SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA
POLRI
Berdasarkan
pasal 24 ayat (2) Undang-
Tidak ada komentar:
Posting Komentar