contoh

                        PEMERINTAH KABUPATEN PATI

                        KECAMATAN                :  WINONG

DESA/KELURAHAN      : KARANGSUMBER

KETERANGAN SURAT           PENGANTAR   Nomor : 474-.2 / 02 / 1 /2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1.       Nama                                                   : ISMAIL                                         (Lk/Pr)

2.       Tempat/Tgl Lahir                            : Pati,03-07-1990

3.       Kewarganegaraan/Agama           : Indonesia / Islam

4.       Pekerjaan                                           : WIRASWASTA

5.       Tempat tinggal                                : Desa karangsumber Rt 0 2  Rw 02   Kec. Winong

6.       Kabupaten                                         : Pati                  Propinsi Jawa Tengah

7.       Surat bukti diri                                 : No. KTP.                           

                                                                    No. KK

        Keperluan                                           ; NUMPANG NIKAH DI DS.PASUCEN  RT 06 RW 06 KEC. TRANGKIL                                                                                                                               .    

                                                                                                                                                               

8.       Berlaku mulai                                   : 13-  01  2015  s/d  selesai

9.          Keterangan lain-lain *                                 :   Benar-benar warga Desa Karangsumber

                                                              ;   SETATUS MASIH JEJAKA

                                                              ;

                                                                 

Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang berkepentingan

	Nomor  : Tanggal:
Pemegang	Mengetahui : Camat Winong ……………………….. NIP. ……………………..	Karangsumber,13-01-2015 PJ Kepala Desa KASIRUN